jueves, 6 de diciembre de 2007

El transtorno bipolar: un problema actual

COMUNICACIÓN Y DESARROLLO HUMANO
PROFESORA: LAURA YOLANDA RODRÍGUEZ MATAMOROS
TESINA
“EL TRANSTORO BIPOLAR: UN PROBLEMA ACTUAL”
21 DE NOVIEMBRE DEL 2007




INDICE.
CAPITULO I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. JUSTIFICACION
1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACION
1.3. OBJETIVOS
1.4. ALCANCES
1.5. LIMITACIONES

CAPITULO II. LA BIPOLARIDAD Y SUS IMPLICACIONES
2.1 PERFIL PSICOLÓGICO DE LA BIPOLARIDAD
2.1.1 CAUSAS
2.1.2 CARACTERISTICAS
2.1.3 SINTOMAS
2.2 IMPLICACIONES DE LA BIPOLARIDAD
2.2.1 PSICOLOGICAS
2.2.2 SOCIALES
2.3 FACTORES DE RIESGO
CAPITULO III. DIAGNOSTICO DE LA BIPOLARIDAD
CAPITULO IV TRATAMIENTO DE LA BIPOLARIDAD
4.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
4.2 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
4.2.1. DEFINICIÓN Y VALORACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS
4.2.2. VALORACIÓN DE OS TRATAMIENTOS EN REVISIONES Y GUIAS CLINICAS RECIENTES
4.2.3.TIPOS DE TRATAMIENTOS Y EVIDENCIA EMPÍRICA
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA



CAPITULO I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.JUSTIFICACIÓN

La bipolaridad es un trastorno crónico e incapacitante para muchas personas. Dadas sus implicaciones, generalmente se recurre al abordaje farmacológico, mediante la aplicación de litio, para su tratamiento. Sin embargo, la terapia psicológica puede brindar importantes aportaciones en el tratamiento de la bipolaridad.

En el presente trabajo se pretenden abordar los distintos tratamientos psicológicos a través de los cuales se logre que las personas con bipolaridad presenten una mayor mejoría, pues se ha demostrado que su combinación del tratamiento farmacológico con la terapéutica psicológica es muy efectiva.

La bipolaridad es un problema actual que nos puede afectar a todos y que desgraciadamente ha ido aumentando en los últimos años debido al ritmo de vida que se lleva y que puede llegar a destruir vidas. En México cada vez se lleva un ritmo de vida más acelerado, y esto afecta en todos los aspectos, incluyendo el psicológico.

A pesar de que el trastorno bipolar es cada vez más común, aún se tiene poca preparación para diagnosticarlo, por lo que sólo en la tercera de los casos es diagnosticado (Becoña, 2001). Es importante que la tasa de diagnósticos sea mayor para que la gente con este trastorno pueda ser tratada de modo que, con la ayuda de profesionales, logre mejorar su calidad de vida y la de los que lo rodean.

1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

 ¿Cuál es su causa?
 ¿Por qué ha aumentado en los últimos años?
 ¿Se puede evitar?
 ¿Influyen más los factores genéticos o ambientales?
 ¿Cómo se puede detectar?
 ¿Cómo ayudar a una persona con este trastorno?
 ¿Cuáles son los distintos tratamientos psicológicos?
 ¿Cuáles son los tratamientos farmacológicos?
 ¿Ese lo ideal combinar el tratamiento médico con el psicológico?

1.3. OBJETIVOS

En el presente trabajo se:
 Identificarán las causas, características, consecuencias de la bipolaridad.
 Analizarán los tratamientos farmacológico y psicológico.
 Brindarán elementos para identificar aquel tratamiento que constituye la mejor alternativa para abordar la bipolaridad.

1.4.ALCANCES

Se analizarán los estudios existentes con los distintos tratamientos psicológicos que se han utilizado: psicoeducación y programas para mejorar la adherencia a la medicación, terapia marital y familiar, terapia cognitiva-conductual, terapia intrapersonal y del ritmosocial y los tratamientos de los pacientes bipolares que tienen asociado un trastorno de abuso de sustancias.

1.5.LIMITACIONES

No se abordarán las consecuencias físicas de la bipolaridad, como la somatización y tampoco se harán estudios sobre países que no sean México.

Tampoco se comprenderán tratamientos alternativos, como el de las Flores de Bach que no hayan sido totalmente comprobados científicamente.
CAPITULO II. LA BIPOLARIDAD Y SUS IMPLICACIONES

2.1 PERFIL PSICOLÓGICO DE LA BIPOLARIDAD

El trastorno bipolar es caracterizado por cambios de ánimo entre dos polos opuestos (PBS, 2005):
-Periodos de manía con euforia exagerada, irritabilidad, o ambos. Durante este episodio, un individuo presenta pensamiento acelerado y disgregado, necesidad imperiosa de hablar continuamente, desinhibición e indiscreción sexual, desinhibición económica, fallas en la concentración, reducción considerable del sueño y el no tener conciencia de estar enfermo, entre otras cosas.

-Periodos de depresión. Estos tienen una duración mínima de dos semanas y se caracterizan por una tristeza intensa con marcada inhibición de la conducta, antihedonia, no dormir o dormir en exceso, pérdida por el interés y capacidad sexuales, presentación de ideas marcadamente negativas e ideas y tendencias suicidas.

Ambos episodios se alternan, a su vez, con un estado anímico normal. Aunque no es lo común, puede ocurrir que un paciente llegue a lo que se denomina el ciclaje: en un mismo día pasa de un episodio a otro. También se dan los episodios mixtos: el paciente tiene síntomas depresivos y maníacos al mismo tiempo, estos son los de mayor riesgo.
Aunque los desequilibrios químicos en el cerebro sean un componente crucial del trastorno bipolar, es una condición compleja que envuelve factores genéticos y ambientales, entre otros (Blanco, 2001).

2.1.1. CAUSAS
A lo largo los estudios realizados se ha descubierto que la bipolaridad tiene varias causas, y en ocasiones la aparición del trastorno se debe a la combinación de éstas. Se mencionarán algunas de estas causas como las mitocondriales, ambientales y genéticas, entre otras.
MITOCONDRIAL
Desde uno de los puntos de vista de la psiquiatría, el trastorno bipolar puede ser causado por un mal funcionamiento de las mitocondrias, que son estructuras celulares encargadas de la energía metabólica. El mal funcionamiento de la energía metabólica en las mitocondrias se ha relacionado varios desórdenes de la mente, entre ellos la bipolaridad, ya que influye directamente en la estabilización de las emociones.
Mitocondria
La evidencia que sustenta esta idea ha sido encontrada en los pacientes que padecen el síndrome bipolar ya después de realizar varios estudios, se encontró que en sus cerebros, específicamente el lóbulo prefrontal y las zonas límbicas, se ven alterados en tamaño y en función. Se ha revelado también que un decremento en la fosfocreatina y en la adenosina trifosfática en estas regiones del cerebro, causan un decremento en la energía metabólica. Aunque estos datos no impliquen específicamente a la mitocondria, claramente sugieren un desequilibrio de la energía en estas regiones del cerebro.

En una serie de experimentos de Kato y Kato (2000) se identificaron anormalidades en el DNA mitocondrial en pacientes con el trastorno bipolar y relación con la sustitución de varios amino ácidos en genes específicos de los pacientes. Estudios posteriores han codificado un gen en la cadena de electrones, que sido encontrado en el DNA mitocondrial, el cual está asociado significativamente con trastornos mentales. Este gen está localizado en un cromosoma 18p11, que es replicado en la región cromosomal (Young, 2007)

· FACTORES BIOLÓGICOS Y GENÉTICOS RELACIONADOS CON EL TRASTORNO BIPOLAR Y CON OTROS TRSTORNOS
La bipolaridad tiene un componente hereditario importante, pero esto no implica necesariamente que se transmita de padres a hijos. El hecho de tener un antecedente familiar directo aumenta el riesgo 10 veces (Vieta, 2006).
Sin embargo, la genética en el trastorno bipolar es la más estudiada de todos los trastornos psiquiátricos. Múltiples genes, que forman parte de varios cromosomas, se han ligado al desarrollo de este trastorno. El trastorno bipolar también comparte factores genéticos con otros trastornos, incluyendo la esquizofrenia, epilepsia y ataques de pánico. Aún no está claro si alguno de estos trastornos son variaciones de un único trastorno o son independientes (PSB, 2005).
Trastorno bipolar y esquizofrenia. Varios profesionales han estado investigando si factores biológicos comunes están relacionados con la esquizofrenia, trastorno bipolar severo y otras psicosis. La esquizofrenia y el trastorno bipolar aparecen frecuentemente en la misma familia. Los investigadores han identificado un gran número de características genéticas y biológicas que ambos trastornos comparten. Algunos ejemplos de los estudios que comparan las similitudes y diferencias biológicas incluyen:

o Anormalidades genéticas de ambos trastornos, aparecen en muchos de los mismos cromosomas. Localizaciones en los cromosomas 1, 6, 8 y 22 han sido identificados en regiones de los genes relacionados con el trastorno bipolar.
o Desregulación en la neurotransmisión. Los neurotransmisores son biomoléculas sintetizadas por las neuronas con un papel fundamental en las sinapsis. Las sinapsis conforman uniones mediante las cuales las células del sistema nervioso se envían señales unas a otras; cruciales para los procesos biológicos que subyacen bajo la percepción y el pensamiento. En los pacientes bipolares existe un importante desbalance neuroquímico entre el área límbica o central del cerebro y su lóbulo frontal. Es decir, en esa zona se da una producción excesiva de neurotransmisores, que se traduce en los cambios de conducta descritos en los episodios del trastorno. En la fase maníaca se generan, considerablemente, tres neurotransmisores: la adrenalina (ligada a la energía y la actividad), la dopamina (relacionada con el placer) y la acetilcolina (ligada a los impulsos). Al mismo tiempo disminuye la serotonina (neurotransmisor del ánimo) en el lóbulo frontal y el individuo se desinhibe. En la fase depresiva ocurre lo contrario: se da una disminución en la producción y captación de los neurotransmisores, fundamentalmente de dos: la serotonina y la norepirefrina (relacionada con la motivación, los impulsos y los patrones del sueño).
o Los niveles de sangre de la relina, una proteína del cerebro, podrían ser relevantes en los dos trastornos, aunque los niveles de sangre varían entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar (Blanco, 2001).

· FACTORES EXPERENCIALES
Tienen que ver con la historia personal de los pacientes. Por lo general, en la misma, se encuentran hechos como la pérdida temprana de uno de los padres o abusos físicos y sexuales durante la infancia. Es usual que los primeros síntomas aparezcan en edades comprendidas entre los 15 y los 25 años, etapa de plena ebullición de procesos hormonales y de cambios fundamentales en el sistema nervioso central (Blanco, 2001)
· FACTORES COGNITIVOS
Los pacientes bipolares, debido a su enfermedad, tienden a pensar de manera extrema: o muy pesimista o muy optimista. Según Pacheco (2001) “En todo caso, la mejor manera de comenzar a determinar si alguien sufre de trastorno bipolar es presenciar un evidente y repentino cambio de conducta del individuo, que no tenga que ver con su personalidad habitual” (Blanco, 2001).

2.1.2. CARACTERÍSTICAS

Aunque se habla solamente del trastorno bipolar, realmente estamos hablando de un conjunto heterogéneo de trastornos bipolares, tal como lo indica el DSM-IV (American Psychiatric Associatión, 1994ª) o una gran variedad de ellos, como lo muestra el CIE-10 (OMS, 1992). El DSM-IV distingue dentro de los trastornos bipolares al trastorno bipolar I, el trastorno bipolar II, el trastorno ciclotímico y el trastorno bipolar no especificado (Becoña, 2001).
El trastorno bipolar I se caracteriza por la existencia de uno o más episodios maníacos o episodios mixtos, siendo frecuente que previamente hayan tenido uno o más episodios depresivos. Dentro el trastorno bipolar I se consideran varios subtipos en función del episodio más reciente, como puede ser este maníaco único, hipomaníaco, maníaco, mixto, depresivo o no especificado.
El trastorno bipolar II se caracteriza básicamente por la existencia de episodios depresivos mayores a lo largo del tiempo junto a episodios hipomaníacos. De ahí que para su diagnóstico tiene que haber la presencia, o historia, de uno o más episodios de depresión mayor; por la presencia, o historia, de al menos un episodio hipomaniaco.
El trastorno ciclotímico se caracteriza por una alteración del estado de ánimo crónica y con fluctuaciones que comprende numerosos períodos de síntomas hipomaniacos y numerosos síntomas depresivos. Son síntomas y no trastorno, tanto depresivo como hipomaniaco, de ahí que para hacerse este diagnóstico en los dos años anteriores no deben haber tenido ningún episodio mayor, maníaco o mixto.

Dados los cambios de estos cuadros a lo largo del tiempo, puede ser posible pasar, conforme transcurre el tiempo de un trastorno depresivo a un trastorno bipolar I, o de un trastorno ciclotímico a un trastorno bipolar I o II.
De los trastornos bipolares, el más importante es el trastorno bipolar I. Éste afecta entre el 1 y el 1.5% de la población en estudios realizados en varios países.
Burke, Burke, Reiger y Rae (1990) encontraron que la edad media de comienzo del trastorno es de 19 años. Sin embargo, en el estudio de Goodwin y Jamison (1990), donde analizaron 22 estudios, encontraron que la edad media del comienzo del trastorno es de 28.1 años. La prevalencia es similar en hombres y mujeres.
El trastorno bipolar tiene una alta heredabilidad, del 70% en gemelos idénticos (PBS, 2005), por lo que recientemente se han incrementado los estudios en este campo.
Las tasas de trastornos bipolares son mayores en los países industrializados, así como en las zonas urbanas que rurales (Frank y Thase, 1999). Esto muestra el gran impacto del medio sobre la salud mental de los pobladores.
El rango de suicidios de pacientes que padecen el trastorno bipolar es del 19% en promedio, y el rango de intentos de suicidio oscila entre 20 al 56%, siendo más alto en mujeres que en varones.
El trastorno se caracteriza por tener una gran tasa de recaídas. Por ejemplo, Tohen, Waternaux y Tsuang (1990), en un seguimiento de cuatro años con pacientes bipolares, encontraron que al menos un 90% de ellos había tenido un episodio de recaída en ese período de tiempo. Las estimaciones actuales (Lam, Jones, Howard y Bright, 1999) sugieren que en promedio una persona con un trastorno bipolar tipo I sufrirá de 8 a 12 episodios de depresión mayor y de 4 a 8 episodios maníacos a lo largo de su vida.

La recurrencia de los episodios del estado de ánimo en el trastorno bipolar se ha asociado, entre otros factores, a eventos vitales, historia de episodios previos, síntomas depresivos, síntomas psicóticos, abuso de sustancias o historia previa de alcoholismo, relaciones familiares conflictivas y síntomas subsindrómicos (Lam et al., 1999).

Los predomos de manía más frecuentemente indicados son menos sueño, más conductas dirigidas a metas, irritabilidad, incremento de la sociabilidad, pensamientos de comenzar a correr, e incremento del optimismo. Los de depresión son pérdida de interés en actividades en la gente, no ser capaz de estar preocupado o dejar la ansiedad aparte, sueño interrumpido, sentirse triste o querer llorar.

Los pacientes pueden experimentar delirios y alucinaciones durante los episodios de manía o depresión. Ocasionalmente, se pueden presentar características catatónicas durante un episodio maniaco. También hay un alto riesgo de suicidio. Puede surgir conducta violenta, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad, trastornos de ansiedad, trastorno de déficit de atención con hiperactividad, otras enfermedades médicas asociadas (ej. Función anormal del tiroides), interacciones diversas con drogas, etc (American Psychiatric Association, 1994a)

2.1.3. SÍNTOMAS
Síntomas en la fase de depresión
 Tristeza
 Fatiga o pérdida de energía
 Problemas del sueño como insomnio, sueño excesivo, sueño muy ligero o despertarse frecuentemente
 Cambios de apetito
 Incapacidad para concentrarse o tomar decisiones
 Agitación o falta de actividad
 Sentimientos de culpa, pesimismo y baja autoestima
 Pérdida de intereses y placer en la vida
 Pensamientos o intentos de suicidio

*Distinción entre depresión unipolar y bipolar. Es difícil diferenciar entre depresión unipolar y bipolar. Se pueden distinguir de las siguientes maneras:
-La depresión bipolar dura de 2 a 3 meses, no tanto como la depresión mayor (Si no se trata algunos episodios de trastornos bipolares pueden durar de 6 a 12 meses, y hasta más).
-La gente con depresión unipolar puede experimentar una gran variedad de estados de ánimo, pero ninguno entra en los criterios del estado maniático.
-Los síntomas depresivos del trastorno bipolar tienden a variar. Por ejemplo, algunos pacientes experimentan dificultades de sueño, pero a diferencia de los pacientes con depresión unipolar, no se sienten soñolientos al siguiente día.
-Los episodios de depresión bipolar tienden a desarrollarse más lentamente que los causados por la depresión mayor.

Síntomas en la fase de manía
La fase de manía es caracterizada por el estado de ánimo exagerado, presentado en las siguientes maneras:
 Exageración de la euforia.
 Irritabilidad
 Ambas, euforia e irritabilidad
El episodio dura al menos unos días, y en algunos casos, el episodio puede durar semanas o meses y puede ser tan grave como para requerir hospitalización.
Otros síntomas se deben de presentar en la diagnosis. Generalmente, para el diagnostico de la manía, el paciente debe de haber experimentado euforia con irritabilidad con los siguientes cuatro síntomas:
o Distracción: Es el síntoma más común y usualmente está caracterizado por la incapacidad para poner atención a una actividad por mucho tiempo.
· Insomnio: La manía típicamente significa tener mucha energía y requerir menos sueño. (Esto difiere del insomnio en la depresión, en el que el paciente tiene poca energía e incapacidad para dormir).

o Grandiosidad: Los pacientes con este síntoma tienen una imagen engrandecida de ellos mismos, que en los casos severos, los puede desilusionar. Casi el 60% de todos los pacientes con manía tienen sentimientos de ser todopoderosos. Algunas veces sienten que son como dioses o que tienen el status de una celebridad.
o Gran cantidad de ideas: sus pensamientos literalmente vuelan.
o Actividad: El paciente incrementa su intensidad sobre sus actividades dirigidas a metas, que están relacionadas al comportamiento social, actividad sexual, trabajo o escuela.
o Discurso: El paciente habla excesivamente.
o Inconsciencia: Se envuelven excesivamente en actividades de alto riesgo (como las compras desmedidas y promiscuidad).
La alteración del estado de ánimo puede ser tan severa para afectar su trabajo, funcionamiento social o las relaciones con otros.
Algunos pacientes por el trastorno bipolar I pueden experimentar síntomas psicóticos, incluyendo confusión mental, alucinaciones y catatonia.
o Hipomanía: Con hipomanía estos síntomas de manía son más leves y cortos (duran al menos cuatro días). No afectan su vida social y su trabajo tan dramáticamente (PBS, 2005)

2.2. IMPLICACIONES DE LA BIOPLARIDAD
Evidencia médica ha demostrado que los pacientes que padecen el trastorno bipolar tienen mayores tasas de suicidio, problemas del corazón y muerte por distintas causas que la población en general. Sin embargo, los pacientes que toman tratamiento, experimentan una gran mejoría y disminuyen sus probabilidades de muerte. A pesar de tomar tratamiento, la bipolaridad tiene implicaciones tanto psicológicas, sociales y laborales. Entre ellas están el suicidio, problemas de pensamiento y memoria, abuso de sustancias, problemas con los seres queridos y ruina económica, entre otras (PBS, 2005).

2.2.1. PSICOLOGICAS
· SUICIDIO
El riesgo de suicidio es muy alto para los pacientes que sufren el trastorno bipolar y no reciben atención médica. Entre el 10 y el 15% de los pacientes que padecen el trastorno bipolar I cometen suicidio, siendo más alto el riesgo en el episodio mixto de depresión y manía.
Algunos estudios sugieren que el riesgo de suicidio en el trastorno bipolar II es más alto que el del trastorno bipolar I o la depresión mayor.
Las personas que presentan el trastorno bipolar en una edad temprana, son afectadas más severamente. De acuerdo con un estudio realizado en el 2001, 25% de los niños que padecen el trastorno bipolar, tienen un altísimo riesgo de suicidarse.
· PROBLEMAS DE PENSAMIENTO Y MEMORIA
Los estudios sugieren que los pacientes con el trastorno bipolar tienen problemas con la memoria a corto y largo plazo, velocidad en el procesamiento de la información, y flexibilidad mental. Los fármacos usados en el trastorno bipolar pueden ser los responsables de algunas de estas anormalidades, aunque algunas evidencias sugieren que también puedan tener bases biológicas.
Estas dificultades mentales hacen aún más difícil que los pacientes acepten tomar fármacos o participar en psicoterapias complejas.
· EFECTOS EMOCIONALES Y DEL COMPORTAMIENTO EN LAS FASES DE MANÍA
Un pequeño porcentaje de los pacientes con el trastorno bipolar han demostrado mejorar su productividad y creatividad durante el estado de manía. No obstante, el pensamiento disperso y el juicio distorsionado son característicos de los episodios maniacos que pueden conducir a comportamientos peligrosos, como:
-Gastar excesivamente, causando la ruina económica en algunos casos.
-Conductas paranoicas, violentas y de enojo.
-Promiscuidad.
Estos comportamientos son seguidos de baja autoestima y culpa, que son experimentados durante las fases depresivas. Se les tiene que recordar a los pacientes que la sensación de molestia pasará y que su severidad puede ser disminuida con tratamiento
· ABUSO DE SUSTANCIAS
Fumar es una conducta común en los pacientes con el trastorno bipolar, particularmente en aquellos que tienen síntomas más frecuentemente o severamente. Los expertos especulan que, como en la esquizofrenia, la nicotina puede ser usada como una forma de auto-medicación, ya que tiene efectos específicos en el cerebro.

2.2.2 SOCIALES
Los pacientes no manifiestan sus comportamientos negativos (como gastarse todo su dinero y volverse agresivos tanto verbalmente como físicamente) en un mundo asilado, sino que en un mundo de personas que son afectadas por esto. Es muy difícil, hasta para las familias más unidas y conscientes de este problema, ver objetivamente lo que padece el paciente y ser empático con él, ya que el individuo, periódicamente e inesperadamente, crea caos alrededor de ellos.
Para muchos pacientes y sus familias es muy difícil aceptar que los episodios de manía y depresión son parte de la enfermedad bipolar, y que no son extremos, sino normales y característicos del trastorno. Esta negación es sostenida por pacientes que inteligentemente saben justificar su conducta destructiva, y no solo con los otros, sino que también consigo mismos.
Los miembros de la familia se pueden llegar a sentir excluidos de la sociedad por tener un pariente con una enfermedad mental, y se sienten forzados a mantener en secreto el trastorno (PBS, 2005).

2.3. FACTORES DE RIESGO
 Género
El trastorno bipolar afecta a ambos sexos por igual, pero hay una mayor incidencia en los estados mixtos y ciclotimia en mujeres. Las etapas tempranas del trastorno bipolar tienden a ocurrir más frecuentemente en hombres y está asociado con una condición más severa. Los hombres con el trastorno bipolar tienden a abusar más de las sustancias (alcohol y drogas) que las mujeres.

 Edad
El trastorno bipolar es el trastorno psicótico más común, y los expertos creen que ocurre en el 1% de la gente de todas las edades (PBS, 2005)
Etapas tempranas del trastorno bipolar. En una encuesta realizada, el 59% de los pacientes con trastorno bipolar tuvieron sus primeros síntomas cuando eran niños o adolescentes. En casi todos los casos, hubo un retraso muy grande para que la condición fuera diagnosticada o tratada. Los síntomas bipolares en gente joven son casi iguales a los de los adultos, pero tienen ligeras diferencias:
o Los episodios iníciales tienden a ser más depresivos. Un estudio reportó que el 33% de los niños que experimentaron depresión mayor desarrollaron bipolaridad I a la edad de 21 y el 15% bipolaridad II.
o Las fases de manía generalmente comienzan en la adolescencia o a principios de la adultez, con un promedio de los 18 años.
El estado de ánimo conlleva irritabilidad, pero en general síntomas que aparecen en los adultos (euforia, grandiosidad, insomnio, etc)
o Las condiciones son más severas en los niños que en los pacientes adultos, con un mayor riesgo de manía combinada (depresión & mania) y más duración de la enfermedad sin periodos de bienestar.
o Los niños con trastorno bipolar que tienen 1 o los 2 padres con el mismo trastorno, son afectados más severamente que los padres.

 Historia familiar

El trastorno bipolar frecuentemente ocurre dentro de ciertas familias, aunque causado por los factores genéticos en el 60% de los casos. Los miembros familiares de pacientes con el trastorno bipolar tienen un promedio mayor de incidencia en otros problemas psiquiátricos. Estos incluyen esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastornos de ansiedad y depresión (PBS, 2005).
CAPITULO III. DIAGNOSTICO DE LA BIPOLARIDAD
El trastorno bipolar es más común de lo que se pensaba, pero esta enfermedad, particularmente el trastorno bipolar II, es poco reconocido en los ambientes familiares. Se estima que solo la tercera parte de las personas afectadas por este trastorno es diagnosticada adecuadamente.
Cuando se hace un diagnóstico del trastorno bipolar, es importante que el doctor tome en cuenta otras condiciones que puedan estar causando los síntomas del trastorno.
Distinguir la manía de la euforia normal. Una gran dificultad en el diagnóstico del trastorno bipolar es la tendencia del paciente de ser incapaz de reconocer la enfermedad, particularmente en el estado maniaco. El paciente comúnmente niega sus síntomas, que pueden ser percibidos como sentimientos positivos. El doctor debe de ser cuidadoso de la historia completa de todos los episodios de depresión y manía. La hipomanía, una variante de la manía, pero menos severa, puede ser particularmente difícil de distinguir de la euforia normal. Puede ser distinguido por las siguientes características:
o La hipomanía persiste por al menos cuatro días.
o Los pacientes con hipomanía son fácilmente distraídas y demasiado platicadoras.
o Tienen dificultad en tener una vida funcional.

Distinguir la depresión unipolar de la depresión bipolar. Las personas con trastorno bipolar es más probable que busquen ayuda durante un episodio de depresión. De hecho, alrededor del 16% de las personas con trastorno bipolar no tienen un episodio de manía hasta que no hayan experimentado tres o más episodios de depresión. En esos casos, las condiciones son diagnosticadas como depresión mayor.
Un diagnóstico es importante porque en el trastorno bipolar que son medicados erróneamente únicamente con antidepresivos tienen una incidencia más alta de hospitalización que otros pacientes bipolares.
El trastorno bipolar debe de ser diagnosticado en pacientes que han sido tratados de depresión y que han tenido una rápida y buena respuesta, seguida de una recaída y un fracaso al responder a otro tratamiento antidepresivo.
Una historia familiar de una enfermedad maniaco-depresiva debe alertar al doctor, pero un diagnóstico no puede ser establecido hasta que un episodio de manía o hipomanía haya ocurrido. En la bipolaridad II, los pacientes con el estado depresivo mixto es más probable que sean diagnosticados erróneamente con depresión.
Déficit de atención e hiperactividad. Los niños o adolescentes con la enfermedad maniaco-depresiva puede que sean erróneamente diagnosticados con el síndrome de déficit de atención e hiperactividad. El déficit de atención e hiperactividad frecuentemente causan falta de atención y una tendencia a distraerse, y los dos trastornos son difíciles de distinguir, especialmente en los niños. La diferencia primaria entre el trastorno bipolar y el síndrome de atención e hiperactividad es la presencia de un episodio maníaco o hipomaniaco, que ocurre únicamente en pacientes con bipolaridad.
Esquizofrenia. Episodios de manía severos, que incluyen falsas ilusiones y alucinaciones pueden ser fácilmente confundidas con la esquizofrenia. Los factores clave para distinguir el trastorno bipolar de la esquizofrenia son:
o La presencia de uno o más episodios de manía o hipomanía aparecen solamente en el trastorno bipolar, más no en la esquizofrenia.
o Un expresión emocional constante, sin variaciones de voz, aparece sólo en la esquizofrenia.
o Las personas con el trastorno bipolar son muy expresivas.
Abuso de sustancias. Alrededor del 60% con el trastorno bipolar abusan del alcohol y drogas en algún momento de su enfermedad. Los dos diagnósticos y el tratamiento son difíciles en ambos casos, desde que el abuso de sustancias es comúnmente un método de auto-tratamiento, y el retiro de esto, puede producir síntomas de manía y depresión severa. Los efectos de la cocaína cuando se usa en exceso puede producir cambios de ánimo anormales que se parecen mucho a los del trastorno bipolar.

Otras causas de los cambios de ánimo. Otras condiciones que producen los cambios de ánimo son:
o Algún desorden en la tiroides.
o Deficiencia de la Vitamina B12.
o Desórdenes neurológicos como el síndrome de Huntington, epilepsia, tumores cerebrales, encefalitis o esclerosis múltiple.
o Las medicinas, incluyendo corticosteroides y algunas usadas para tratar la ansiedad y el Parkinson.

Exámenes de laboratorio
Los pacientes deben de tomar exámenes de laboratorio para identificar algún problema de drogas o alcohol si el doctor sospecha que se han estado usando estas sustancias. Exámenes de sangre deben de ser realizados para detectar problemas de la tiroides.
Exámenes de imágenes
Tests de imágenes de la mente realizados con resonancia magnética y tomografías emisión de positrones están siendo utilizados en pruebas clínicas para detectar anormalidades en el cerebro. Los resultados pueden ayudar a identificar el trastorno bipolar y la efectividad de varios tratamientos.

CAPÍTULO IV TRATAMIENTO DE LA BIPOLARIDAD
Como afirma la guía clínica de la American Psychiatric Association (1994b), hoy no hay cura para el Trastorno bipolar, aunque sí tratamientos que disminuyen la morbilidad y mortalidad asociadas. El objetivo específico del tratamiento es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial entre los episodios (American Psychiatric Association, 1994b).
El tratorno bipolar no tiene una solución fácil ni cómoda. El 60% de la recuperación proviene de una medicación adecuada, el 30% de una adaptación da a la enfermedad tal y el 10% son otras cosas que pueden llegar a incluir tratamientos no convencionales, pero éstos nunca podrán sustituir a los fármacos ni a una buena adaptación por parte del paciente (Vieta, 2006).
El litio es erróneamente considerado como la cura para el trastorno bipolar (Kupfer y Frank, 1997). El litio es de gran ayuda, pero no es la solución definitiva para el trastorno. Además, algunos expertos comentan el declive de la eficacia del litio en las últimas cuatro décadas, en parte debido al incumplimiento de la medicación, dosis y educación del paciente que pocas veces asume el curso en su enfermedad (Frank et al., 1999), aparte de a comorbilidad del trastorno bipolar con otros trastornos como el trastorno por abuso de sustancias (Strakowski y DelBello, 2000).

Por ello una revisión en 1994 del National Institute of Mental Health concluía que <> (Prien y Rush, 1996, p.217).

4.1. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El litio es erróneamente considerado como la cura para el trastorno bipolar (Kupfer y Frank, 1997). El litio es de gran ayuda, pero no es la solución definitiva para el trastorno. Además, algunos expertos comentan el declive de la eficacia del litio en las últimas cuatro décadas, en parte debido al incumplimiento de la medicación, dosis y educación del paciente que pocas veces asume el curso en su enfermedad (Frank et al., 1999), aparte de a comorbilidad del trastorno bipolar con otros trastornos como el trastorno por abuso de sustancias (Strakowski y DelBello, 2000).
Por ello una revisión en 1994 del National Institute of Mental Health concluía que <> (Prien y Rush, 1996, p.217).

4.2. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
4.2.1 DEFINICIÓN Y VALORACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

En la última década los tratamientos psicológicos o las intervenciones psicosociales para el trastorno bipolar se han ido abriendo paso poco a poco y hoy se consideran imprescindibles para mejorar en varios importantes aspectos la vida de un paciente con el trastorno.

Las distintas intervenciones se han orientado básicamente a incrementar la adherencia al régimen de medicación, disminuir las hospitalizaciones y las recaídas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Los componentes necesarios para un buen tratamiento psicológico serían los de psicoeducación, mejorar la adherencia a la medicación, terapia individual cognitiva-conductual o interpersonal y terapia marital o familiar (Craighead et al., 1998).

 Programas para aumentar la adherencia a la medicación. El litio es el fármaco de elección para el trastorno bipolar, que se puede combinar con otros. La relevancia de que los pacientes tengan una adecuada adherencia a la medicación es clara. Con ella se evitan las recaídas y se estabiliza al paciente. Varios programas se han desarrollado para mejorarla adherencia a la medicación, muchos bajo el nombre de psicoeducación. Este abordaje constituye quizás el más aceptado y el que se considera imprescindible incluir junto a la medicación.
 Terapia cognitiva y terapia cognitiva-conductual. Se han aplicado varias intervenciones bajo la denominación de terapia cognitiva (Zaretsky, Segal y Gemar, 1999) o terapia cognitiva-conductual (Scott, 1996). En ambos casos el objetivo es aplicar los principios cognitivo-conductuales a los pacientes para que se adhieran a la medicación y adquieran habilidades o reduzcan los problemas que acarrea el trastorno bipolar. Ésta se ha utilizado dentro de programas de psicoeducación y también específicamente con esta denominación. Y, cuando se ha utilizado específicamente, se han presentado casos o series de casos con la misma (ej., Palmer, Williams y Adams, 1995), estudios piloto sin grupo de control (Lam et al., 2000) y estudios experimentales.

 Terapia familiar y terapia marital. El contexto familiar afecta y es afectado por los pacientes con el trastorno. Una vez que se padece el trastorno, las relaciones maritales son problemáticas, si se está casado o se vive en pareja, las felaciones familiares se complican o se hacen díficiles.

En los estudios realizados ha sido de gran relevancia, igual que en la esquizofrenia, estudiar la emoción expresada, especialmente la lata emoción expresada, dado que cuando el paciente tiene un episodio bipolar ésta es característica, dado que cuando uno o más miembros de la familia se van a mostrar hostiles, críticos o con actitudes de sobreimplicación emocional. Además, la alta emoción expresada aumenta la probabilidad de recaída (Miklowitz et al., 1988). Ante la relevancia de esta problemática, se han desarrollado distintas intervenciones orientadas a la pareja o a la familia del paciente bipolar.

Actualmente es una de las intervenciones más relevantes, con las que se han ido realizando más estudios, especialmente el grupo de Clarkin (Clarkin et al., 1990; Clarkin, Hass y Glick, 1988; Glick, Clarkin, Haas, Spencer y Chen, 1991; Haas et al., 1991; Spcencer et al., 1988) y el de Miklowitz y Goldstein, 1990, 1997; Miklowitz et al., 2000) y sobre la que hay clara evidencia empírica de su eficacia.

 La terapia interpersonal y del ritmo social. Una terapia que se utiliza en el trastorno bipolar es la denominada terapia intrapersonal y del ritmo social (IPSRT), desarrollada por Frank et al. (1994). Esta terapia es de tipo individual, tanto para aplicar individualmente, porque el paciente no quiere llevar a cabo una terapia marital o familiar, o porque vive solo. Se centra en dos aspectos básicos: las relaciones e interacciones interpersonales y establecer ciclos rítmicos (ritmos circadianos) o rutinas cotidianas, basados en la hipótesis de la estabilidad del ritmo social (Ehlers, Frank y Kupfer, 1988).

Este tipo de terapia no tiene una duración concreta por la necesidad de un tratamiento a largo plazo, dada la condición crónica de la enfermedad. Da una gran importancia a la regulación del sueño que, como se sabe, es de gran relevancia en este trastorno. Si se regula el sueño esto incide positivamente en su estado emocional. Si además identifica adecuadamente los eventos vitales que le llevan a la ruptura de sus rutinas y las relaciones interpersonales problemáticas, todo ello conduce no sólo a una mejora de su estado emocional, sino también de su vida social.

 Otros tratamientos. Se puede hacer una lista extensa de otros tratamientos que se han utilizado en el trastorno bipolar. De toda la literatura actual nos parece importante resaltar dos líneas de investigación relacionadas con el tratamiento: la relación con el trastorno por abuso de sustancias y el incremento del apoyo social.


4.2.2. VALORACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS EN REVISIONES Y GUÍAS CLÍNICAS RECIENTES.
Se dispone de poca información sobre el tratamiento psicológico del trastorno bipolar, en relación con otros trastornos. En los últimos años distintas revisiones, junto un una guía clínica, han analizado específicamente esta cuestión. La guía clínica es la American Psychiatric Association (1994b). Las revisiones son las de Colom et al. (1998), Craighead et al. (1998), Johnson et al. (2000), Parkikh et al. (1997), Rothman y Astin (2000) y Zaretsky y Segal (1995).

La guía clínica de la American Psychiatric Association (1994b) está dedicada al trastorno bipolar tipo I. Los tratamientos que la guía considera son el manejo psiquiátrico, los tratamientos farmacológicos y la terapia electroconvulsiva. El manejo psiquíatrico, también incluído en el concepto de psicoterapia de apoyo, psicoterapia orientada al insight o manejo clínico, se orienta a evaluar y tratar los empeoramientos agudos, prevenir la recurrencia, mejorar el funcionamiento entre episodios y proporcionar asistencia al insight para el paciente y para la familia.

El tratamiento farmacológico para el trastorno bipolar incluye los dirigidos a disminuir los síntomas de manía y depresión, los que previenen los episodios de recaída y aquellos que no actúan primariamente sobre el estado de ánimo, pero que ayuden en distintos momentos a lo largo del curso clínico. Los estabilizadores del estado de ánico que se han utilizado han sido el litio, fundamentalmente, junto al valproato y la carbamazepina. También en ocasiones se combinan con neurolépticos (clorpromazina), benzodiacepinas, etc. Dicha guía considera a la terapia electroconvulsiva como efectiva en ambas fases el trastorno bipolar.

4.2.3. TIPOS DE TRATAMIENTOS Y EVIDENCIA EMPÍRICA.

Programas para aumentar la adherencia a la medicación. En el estudio naturalista de Strober, Morell, Lampert y Burroughs (1990), con una amplia muestra, al tasa de recaída fue del 92% frente al 37% que siguieron tomándola, en ambos casos litio. Esto sugiere claramente que seguir tomando la medicación es un claro predictor de mantenerse estabilizado y no recaer. De ahí la relevancia de desarrollar programas para que tomen la medicación sistemáticamente.

En el estudio de Seltzer, Roncani y Garfinkel (1980) aplicaron psicoeducación a la adherencia a la medicación a distintos grupos de pacientes psiquiátricos, entre los que había 16 con trastorno bipolar. Encontraron un mejor resultado en aquellos a los que se les había aplicado psicoeducación, aunque el tamaño de la muestra utilizado

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